Ihr Team für die Schulter
Das Schultergelenk, ein Kugelgelenk, wird vom Oberarmkopf und der Gelenkpfanne des Schulterblattes gebildet. Es ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Der Oberarmkopf ist kugelförmig, bildet zum Oberarmknochen (Humerus) einen Winkel von 130-150° und ist um 20-30° gegen eine Linie durch den Ellenbogen gezogen nach hinten gedreht. Die Gelenkpfanne ist flach und unten breiter als oben. Da sie kleiner ist als der Oberarmkopf, umschliesst sie diesen nicht vollständig. Stattdessen wird der Rand der Pfanne durch die 3-4mm breite Gelenklippe verbreitert. An dieser Gelenklippe entspringt auch die lange Bicepssehne. Die Kapsel ist im Vergleich zu anderen Gelenken sehr weit. Damit kann sie einen grösseren Bewegungsspielraum bieten. Die Rotatorenmanschette (bestehend aus 4 Muskeln) umschliesst das Schultergelenk als Sehnenkappe manschettenartig und führt bzw. stabilisiert so das Schultergelenk zusammen mit weiteren Muskeln von Kopf und Rumpf, welche am Schultergürtel ansetzen, sowie Muskeln des Oberarmes.
So entsteht eine Bewegung in drei Freiheitsgraden:
- Der Abspreizbewegung (Abduktion) im Schultergelenk bis 90° und unter zur Hilfenahme des Schultergürtels bis 180°, Heranführungsbewegung (Adduktion) von 20- 40°,
- einer Vorwärtshebung des Armes (Anteversion) bis 90° unter Mitwirkung des Schultergürtels (Elevation) bis zu 150-170°, einer Rückwärtshebung (Retroversion) bis 40°-50°, sowie einer
- Innenrotation von 70-95°, Aussenrotation von 40-80°.
Zahlreiche Schleimbeutel spielen ebenfalls eine wichtige Rolle in der Funktion des Schultergelenkes. Vor allem der Schleimbeutel unter dem Schulterdach, welcher die Verschieblichkeit des grossen Oberarmknochenrollhügels unter die Schulterhöhe (Acromion) gewährleistet.
Krankheitsbilder
Bei der Arthrose handelt es sich um eine Verschleisserkrankung des Gelenkes mit zunehmender Ausdünnung und Reduktion der Knorpelschicht, wodurch es im Verlauf zu einer Deformierung des Gelenkes, Reduktion der Beweglichkeit und Schmerzen kommt.
Je nach Stadium der Arthrose kann durch die Einnahme von Schmerzmedikamenten, Kortison-Infiltrationen in das Schultergelenk und Physiotherapie eine Reduktion der Schmerzen erreicht werden. Im fortgeschrittenen Stadium bleibt nur noch die Implantation eines künstlichen Schultergelenkes- der Schulterprothese. Es stehen unterschiedliche Prothesen-Systeme zur Auswahl. Welche für den Patienten gewählt wird, hängt von vielen Faktoren ab, z.B. der Zustand der Rotatorenmanschette, das Ausmass der Gelenkdeformierung, die Knochenqualität, das Alter des Patienten, etc.
Unter einem Impingmentsyndrom versteht man die schmerzhafte Einklemmung von Weichteilstrukturen (Schleimbeutel, Sehne der Rotatorenmanschette) unter dem knöchernen Schulterdach bei Abspreizbewegungen der Schulter zwischen 60-120°.
Die Ursachen können vielfältig sein, z.B. muskuläre Dysbalance, Fehlfunktion des Schulterblattes (Scapuladyskinesie), Rotatorenmanschettenruptur, knöcherne Einengung des Schulterdachraumes.
Bei der Kalkschulter handelt es sich um eine Einlagerung von Kalkdepots in die Sehnen der Rotatorenmanschette, meistens der Sehne unter dem Schulterdach. Der Entstehungsmechanismus der Kalkeinlagerungen ist noch nicht komplett geklärt. Durch eine resultierende Schleimbeutelentzündung kommt es zu massiven Schmerzen, vor allem bei Abspreiz- und Vorwärtsbewegungen der Schulter.
Primär wird eine Kalkschulter nicht-operativ (konservativ) durch Einnahme entzündungshemmender Medikamente (NSAR) behandelt. Eine Option ist auch eine Kortison-Infiltration in den entzündlich veränderten Schleimbeutel und Physiotherapie zur Verbesserung des Bewegungsausmasses.
Einrisse der Sehnen können einerseits durch einen Unfall (traumatisch) und/ oder durch Verschleisserscheinungen (degenerativ) entstehen. Hierbei kommt es anfänglich vor allem zu Schmerzen bei Bewegungen in der Schulter mit Funktionseinschränkungen. Beispielsweise sind Überkopfarbeiten oder körperferne Arbeiten nicht mehr möglich. Mit der Zeit kommt ein Kraftdefizit hinzu. Oft ist die Nachtruhe erheblich gestört.
Die Behandlung der Rotatorenmanschetten-ruptur hängt nicht nur vom Alter und vom Beruf des Patienten, sondern auch von Nebenerkrankungen ab, die einen operativen Eingriff nicht erlauben.
Bei einer Schultersteife (Frozen shoulder) handelt es sich um eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit bis hin zur völligen Aufhebung der Schultergelenks-beweglichkeit.
Neben einer primären Form (Ursache nicht bekannt), gibt es eine sekundäre Form, bei der die Ursache bekannt ist, beispielweise ein Unfall, Voroperation, Kalkschulter, Rotatorenmanschettenruptur oder Arthrose. Frauen sind etwas häufiger als Männer betroffen, der Altersgipfel liegt zwischen 40-70 Jahren.
Die Erkrankung verläuft in 3 Stadien, wobei die Erkrankungsdauer zwischen 1-3 Jahre und länger andauern kann.
In der Regel sind Unfälle für Ausrenkungen (Luxation) der Schulter ursächlich. Dabei springt der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne heraus, in den meisten Fällen nach vorne-unten, im Rahmen von z.B. Elektrounfällen oder nach epileptischen Anfällen nach hinten. Luxierte Schultern müssen normalerweise im Spital wieder eingerenkt werden. Bleibt das Schultergelenk nach einer ersten Schulterluxation nicht stabil, spricht man von einer Schulterinstabilität. Manche Patienten können das Schultergelenk – anlagebedingt – aufgrund einer Überbeweglichkeit (Hyperlaxizität) spontan luxieren.
Bei der Luxation kann es neben dem Einriss der Gelenkkapsel und der schwachen Bänder zu einem Abriss der Gelenklippe (Labrum) von der knöchernen Pfanne oder auch zu einem Knochenbruch am Pfannenrand kommen.
Nach der Operation erfolgt eine teilweise Ruhigstellung für 6 Wochen mit sofortigem Beginn der Physiotherapie nach der Operation. Mit dem Kraftaufbau wird nach 3 Monaten begonnen.
Im Akutstadium ist die lokale Anwendung von Kälte, im chronischen Stadium eher von Wärme zu empfehlen. Schmerztabletten mit entzündungshemmender Wirkung, sogenannte Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), wie z.B. Voltaren oder Ibuprofen, können die Beschwerden lindern. Bei anhaltenden Schmerzen ist eine Infiltration mit lokalem Anästhetikum und Kortison in den Schleimbeutel sinnvoll. Physiotherapie kann dazu beitragen, die Beschwerden zu lindern und das Bewegungsausmass zu verbessern.
Sollten die Beschwerden nach 3-6 Monaten nicht zurückgehen, kann ein operativer Eingriff überlegt werden. Dabei handelt es sich um eine arthroskopische Operation, bei der mit Hilfe einer Gelenkspiegelung der Schleimbeutel und das Kalkdepot entfernt werden. Wichtig ist, dass das Schultergelenk nach der Operation direkt bewegt und mit Hilfe von Physiotherapie das Bewegungsausmass verbessert werden muss. Je nach Beruf ist von einer Arbeitsunfähigkeit von bis zu 6 Wochen auszugehen.
Unvollständige Risse (z.B. nur an der Unterfläche) sowie kleine Risse (< 1cm) bleiben lange stabil und die Schmerzen können durch nicht operative Massnahmen (entzündungshemmende Medikamente, Kortison-Infiltration, Physiotherapie) gelindert werden. Bei grösseren Einrissen (> 1cm), nicht erfolgreicher konservativer Therapie und bleibenden Schmerzen ist eine arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschettenruptur zu empfehlen.
Nach der Operation wird das Schultergelenk in einem Abspreizkissen über 6 Wochen ruhiggestellt und im Anschluss im Rahmen einer 4-6 monatigen Physiotherapie trainiert.
Im Stadium 1 (Initialphase) steht der Bewegungsschmerz im Vordergrund. Im Stadium 2 (Einsteifungsphase) lässt der Schmerz nach, es kommt aber zu einer deutlichen Einschränkung der Beweglichkeit vor allem bei Abspreiz- und Aussenrotations-bewegungen. Im Stadium 3 (Lösungs-/ Auftauphase) bilden sich die entzündlichen Veränderungen wieder zurück und das Schultergelenk wird zunehmend beweglicher.
An therapeutischen Massnahmen stehen vor allem im ersten Stadium schmerzlindernde Massnahmen im Vordergrund, wie die Einnahme entzündungshemmender Medikamente und Kortisoninfiltrationen in das Gelenk. Zu empfehlen ist in allen Stadien die begleitende Physiotherapie.
Eine erste Schulterluxation ohne Knochenbruch der Pfanne bedarf selten einer sofortigen Operation. Sollte es zu weiteren Luxationen oder Subluxationen kommen (Schulter renkt sich von selbst wieder ein), wird eine Operation empfohlen. Dabei können entweder die Weichteile (Kapselbandapparat, Gelenklippe) arthroskopisch refixiert werden, je nach Risikoprofil des Patienten für eine erneute Luxation ist jedoch eher eine Stabilisierung mit einem Knochenblock am Pfannenrand notwendig.
Nach der Operation erfolgt eine teilweise Ruhigstellung der Schulter für 6 Wochen, dabei wird die Schulter im vorgegebenen Bewegungsausmass zunächst durch die Physiotherapeuten bewegt und anschliessend wird mit dem Kraftaufbau begonnen. Kontaktsportarten sind frühestens nach 6 Monaten möglich.